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청화여성병원

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공지사항

제증명서류 발급 안내(동의서/위임장), 예방접종동의서

13-11-06 16:32
제증명 서류 발급 준비물

※ 의료법 시행규칙 제13조 2(보건복지가족부령 제 158조)에 의거하여 다음과 같은 서류를 구비하신 경우에만 제증명 서류 발급이 가능하며 유선 및 팩스 발급은 불가합니다.

 신청자

 구비서류

비고 

 환자 본인

 -

 본인 신분증 

 

 친족

 환자의 배우자

 직계존비속

 배우자의 직계 존속

 1. 환자의 신분증 사본

 환자가 만 17세 미만으로 주민등록증  발급이 안된 경우 제외 

 2. 신청자 본인 신분증(제시)

 주민등록증, 여권, 운전면허증 등

 3. 가족관계 증명서 또는 주민등록등본

 친족관계 확인 서류

 4. 동의서

 환자가 자필 서명한 서류

 ※ 환자가 만 14세 미만의 미성년자인 경우 제외

 5. 위임장

 환자가 지정한 대리인

 친족 외 대리인

 1. 환자의 신분증 사본  

 환자가 만 17세 미만으로 주민등록증  발급이 안된 경우 제외 

 2. 신청자 본인 신분증(제시)

 주민등록증, 여권, 운전면허증 등

 3. 동의서

 환자가 자필 서명한 서류

 ※ 환자가 만 14세 미만의 미성년자인 경우 법정 대리인이

 작성하여 가족관계 증명서 또는 주민등록등본 필요

 4. 위임장

* 본인이 방문하시기 어려우시면 첨부 파일을 다운 받으시고 준비된 서류와 함께 작성 후 내원하십시오.

 신청자

 구비서류

공통 구비서류

 환자가 사망한 경우

가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등

사망사실을 확인할 수 있는 서류

 1. 신청자의 신분증

 2. 친족관계를 증명할 수 있는 서류

 환자가 의식불명 또는 중증 질환이나 부상으로

 자필서명이 불가한 경우

 환자가 의식불명 또는 중증 질환이나 부상으로

자필서명이 불가함을 입증할 수 있는 서류

 환자가 행방불명인 경우

 주민등록등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등

행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류

 환자가 의사무능력자인 경우

 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을

증명하는 정신과 전문의의 진단서

  ● 보험사 제출서류 발급 시: 보험사마다 요구하는 서류가 다르므로 내원 전 해당 보험사에 확인 후 서류명을 말씀해주십시오.

  ● ​국민행복카드 발급용 임신확인서는 1회에 한해 무료 발급됩니다.

  ● 제왕절개 분만의 경우 포괄수가제(DRG)에 해당되어 진료비 세부내역서가 발급되지 않습니다.

 

동의서 다운로드.hwp (32.5K) 501회 다운로드 | DATE : 2013-11-06 16:32:50

동의서+다운로드.pdf (77.6K) 68회 다운로드 | DATE : 2018-03-16 11:19:36

위임장양식다운로드.hwp (30.0K) 78회 다운로드 | DATE : 2018-03-16 11:19:36

위임장양식다운로드.pdf (68.4K) 73회 다운로드 | DATE : 2018-03-16 11:19:36

예방접종예진표.pdf (878.9K) 5회 다운로드 | DATE : 2020-05-19 17:53:03